还记得那个在珀斯儿童医院
苦等两个小时的小女孩吗？
因为治疗的延迟，
她最终离开了这个世界……
但她的离去，
给人们敲响了警钟！
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NEWS
珀斯儿童医院
报告出炉
一名在珀斯儿童医院死亡的七岁女孩父母，在今天，终于收到了关于这场悲剧的最终独立调查报告！
这名年仅7岁的小女孩Aishwarya Aswath ，在复活节发烧，然后，她被送往珀斯儿童医院。
但是，在接受治疗之前，她不得不在急诊室等了大约两个小时。
不久后，
她就因败血症导致器官衰竭而死亡！
澳大利亚卫生保健安全与质量委员会(Australian Commission on Safety and Quality in Health Care)将于周二晚些时候，在议会提出一项独立调查。
Aishwarya 是在今年的4月份去世的，今天，她的家人才收到了这份报告的副本。
小女孩家人的发言人 Rajan 先生说，卫生部将在周二早上在其网站上公布报告，然后在当天晚些时候提交给西澳议会。
Rajan 在周一晚上的一份简短的在线声明中说：“我们希望得到这些信息，但我们也需要看看明天议会会发生什么。”
“在那之后，
我们将公布我们的回应。”
尽管卫生部长Roger Cook 在 5 月份表示，一份详细说明、调查结果、结论和建议的报告预计将在大约 10 周内完成。
但是，澳大利亚卫生保健安全和质量委员会对珀斯儿童医院急诊科的独立调查，耗时五个多月才完成。
西澳公国卫生系统的负责人David Russell-Weisz表示，自从Aishwarya去世后，他已经见过她的父母三次了。
“她的死自然会给她的家人带来难以想象的悲痛，也引发了珀斯儿童医院以及更广泛的西澳卫生系统内的重大反思。”
“没有任何言语可以治愈
失去一个孩子的痛苦。”
“但我今天公开承诺，我们将确保我们将从Aishwarya的悲剧中吸取教训。”
“我们将改进我们的系统，这样其他家庭就不会遇到类似的情况了。”
Russell-Weisz 博士表示，报告的延迟是由于 Covid-19。
他还指出调查小组发现，尽管他们有调查结果并提出了改进建议，但珀斯儿童医院是一家出色的医院，其优质服务可与澳大利亚其他医院相媲美。
澳大利亚卫生保健安全和质量委员会对 PCH 急诊科的独立调查，调查是由名誉教授 Les White 领导的，今天提交给议会。
教授将这场悲剧性事故归咎于“多种因素的汇合”。
“她当晚得到了适当的照顾吗？”
“不，她没有。”
“有很多原因吗？”
“是的，有。”
教授表示，由于心理健康问题和呼吸道合胞病毒感染的增加，医院急救系统面临压力。
他补充说，COVID-19 的限制使招聘变得困难。
他说：“招聘困难，这总是取决于西澳的边界限制。”
“这不是一个特别忙碌的夜晚……根据名册和工作量，他们拥有合适数量的员工。”
“人员配备和排班方面的挑战，以及无法补回比平常更高的病假，可能进一步加剧了急诊室的工作量压力。”
该报告提出了 30 条建议，包括优先考虑充足的护理和医疗人员配备，认可父母对升级护理的投入，并强调需要改进患者流动协议。
珀斯儿童医院新任董事会主席 Rosanna Capolingua 博士承诺，这些建议将成为优先事项。
“这不是责备的例子。”
“这是集体责任的一个例子，并且可以理解为医疗服务的整体责任、人员配备、质量和安全、基础设施，以及介于两者之间的一切。”
“我代表儿童和青少年健康服务部承诺，我们会做到我们接受的报告和所有建议的每一项。”
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报告分析的事故原因
女孩家人并不认可
悲剧发生 25 周后，医院的报告出炉了！
报告发现，在 Aishwarya Aswath去世时，人手不足使珀斯儿童医院陷入这个悲剧中。
调查详细介绍了导致悲剧的一连串原因，他们发现许多因素可能导致了小女孩的死亡。
“自从玛格丽特公主医院的服务转移到珀斯儿童医院后，规模更大的急诊部门对员工和管理都更具挑战性。”
“分诊和等候区特别脆弱，人员配备不足。”
“医院历史性的人员配备和招聘，特别是护理人员的招聘，受到与疫情相关的边境关闭的严重破坏。”
报告详细还描述了员工是“精疲力竭、士气低落、相对孤立的”。
报告中写道：“人员配备和名册编制方面的挑战，加上无法填补比通常病假更多的空缺，可能进一步加剧了急诊科的工作量压力。”
该报告还抨击了父母沟通的低效和具有挑战性的败血症沟通因素。
对此，女孩家庭发言人Suresh Rajan表示，女孩的家庭对报告的内容非常失望。
“这种失望主要源于，我现在认为我们对这份报告的内容存在误解。”
“我的理解是……用卫生部长的话说，这是一次简短的调查，以确定那天晚上到底发生了什么，然后以确保它不会再次发生。”
“调查应该是关于卫生政策和程序以及卫生部门，而不是关于Aishwarya的死亡。”
“我们一直在为这件事寻找一个了结……
但这还没有发生。”
目前，这一家人正在等待验尸官的调查结果，可能会在 2022 年晚些时候或者在 23 年才会下达。
验尸官的报告将是悲剧发生后的第三次官方调查。
今年 5 月，曾经有一份爆炸性的报告，它详细描述了事发当晚急救人员的失误。
它描述了Aishwarya的体温已经达到38.8摄氏度，而她的身体变得“软弱无力”这个情况被急救人员忽略了。
该报告发布之前，Aishwarya的父母Aswath Chavittupara 和 Prasitha Sasidharan 宣布，他们将就他们女儿的死亡，向州政府提出数百万澳元的赔偿要求。
这对夫妇将用在一场成功的诉讼中赢得的钱，建立一个以Aishwarya的名字命名的基金会。
他们的最终目标是建造一所新的公立医院。
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卫生部长指出报告的建议
应当立即实施
卫生部长Roger Cook表示，该报告提出了30条建议，所有建议都将被接受并立即付诸实施。
“这不仅仅是另一份报告。”
“这个报告是有意义的的，
是经过考虑的。”
Cook 表示，他已经和 Aishwarya 的父母谈过，他们看到了报道。
“对于他们失去7岁女儿的悲剧，我想再次向他们道歉。”
“他们在这份报告中的作用至关重要。他们在时间和与调查团队互动的方式上都很慷慨。
“毫无疑问，这对他们来说是一次极其艰难的经历。”
“他们在这份报告中发挥了至关重要的作用。”
“无论是花时间还是与调查小组接触的方式，他们总是很慷慨。”
“对他们来说，
这无疑是一段极其艰难的经历。”
“这份报告的主要内容是他们对 Aishwarya 的爱，他们对尊重她的遗产的承诺，以及他们对答案和改变的渴望，以便在未来造福其他的孩子。”
在失去孩子和绝望的痛苦中，Aishwarya的父母越来越致力于为儿童寻求并创建一个更好的医疗体系。
他们想通过这个更好的医疗体系来纪念他们的孩子。 我们不能再问什么了。他们并没有动摇他们的承诺。”
“我也没有向他们承诺尽一切努力改善我们的卫生系统。”
“报告明确指出，董事会和医院必须继续与家人密切接触，还有很多工作要做，信任需要重建。”
Cook还感谢珀斯儿童医院的工作人员。
他说：“在珀斯儿童医院乃至整个卫生系统，人们继续深切感受到这场悲剧。”
“珀斯儿童医院的工作人员是一支非常勤奋和敬业的专业团队。”
“我们应该相信他们，我们永远都会得到最好的照顾。”
“在Aishwarya死后，珀斯儿童医院发生了很多变化。”
“未来还有更多变化。”
希望卫生系统能够尽快改善呀！
公众号：weiperth